Eine definitive Korrektur der Hyperkalzämie kann mittel- und langfristig nur durch eine Operation erreicht werden. Es gibt zwar Medikamente, welche kurzfristig in der Lage sind, den Kalziumspiegel zu senken; sie sind jedoch keine Alternative zur längerfristigen Behandlung des Hyperparathyreoidismus.
In Fachkreisen ist man sich darüber einig, dass ein Patient, welcher an Symptomen des Hyperparathyreoidismus leidet, einer Operation zugeführt werden sollte. Manchmal können Symptome klinisch kaum manifest sein. Insbesondere milde neuropsychologische Symptome können oft erst nach erfolgreicher operativer Korrektur der Hyperkalzämie durch eine Verbesserung des Allgemeinbefindens als solche erkannt werden.
Bei absolut asymptomatischen Patienten kann unter bestimmten Voraussetzungen und noch geringgradig erhöhtem Kalziumwert ausnahmsweise eine abwartende Haltung eingenommen werden.
Standardoperation [...]
Bei der Standardoperation zur Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus werden über einen in der Abbildung aufgezeigten Zugang alle vier Nebenschilddrüsen am Hals dargestellt. Die krankhaften (vergrösserten) Nebenschilddrüsen werden entfernt. Sollten alle vier Drüsen vergrössert sein, werden 3 ½ Drüsen entfernt und eine halbe Drüse belassen.
Bei familiären Formen des primären Hyperparathyreoidismus wird unbesehen von der effektiven Anzahl krankhaft wirkender Nebenschilddrüsen eine vollständige Entfernung der Nebenschilddrüsen durchgeführt und ein Teil des Nebenschilddrüsengewebes als sogenannte "Autotransplantation" in die Muskulatur eines Unterarmes wieder eingepflanzt.
Bis in die späten 90-er Jahre war diese Operation die Nebenschilddrüsenoperation schlechthin. In der Hand eines erfahrenen Nebenschilddrüsen-Chirurgen wird mit dieser Operation in ca. 95% eine Heilung erreicht. Die Operation gilt als äusserst sicher. Verletzungen des Stimmbandnerven werden in deutlich weniger als 1% der Fälle beobachtet; die Häufigkeit von Nebenschilddrüsenunterfunktionen nach Operation beträgt ungefähr 2%.
Neue Tendenzen: Minimal-invasive Nebenschilddrüsenchirurgie [...]
Seit einigen Jahren werden an spezialisierten Zentren der Nebenschilddrüsenchirurgie "minimal-invasive" Entfernungen krankhafter Nebenschilddrüsen vorgenommen. Die vergrösserte Nebenschilddrüse wird dabei über einen "minimalen" Schnitt von ca. 1-2cm entfernt. Voraussetzung für die Durchführung dieser schonenden Operationen ist die Kenntnis um die Lage der vergrösserten Drüse und die Möglichkeit, den Operationserfolg bereits während der Operation mittels Parathormonbestimmungen (intraoperatives Parathormon-Monitoring) zu überprüfen. Sollte der Hormonabfall nach Entfernung der einen Drüse nicht die erforderlichen Erfolgskriterien erfüllen, müsste in gleicher Narkose eine Standardoperation ergänzt werden, um nach weiteren exzessiv Hormon produzierenden Drüsen zu suchen. Statt des Ausdruckes "minimal-invasive" verwenden wir deshalb lieber die Bezeichnung "fokussiert".
Nicht alle Patienten sind für eine fokussierte Operation geeignet. Die entsprechende Auswahl erfolgt nach der Vorabklärung durch den behandelnden Chirurgen. Mittelfristig erreichen diese fokussierten Operationsmethoden die gleich guten Resultate wie die über Jahrzehnte bewährte Standardoperation. Ob auch langfristig die Resultate ebenbürtig sind, ist noch Gegenstand der klinischen Forschung.
Die Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie hat sich in den letzten Jahren zu einem Schwerpunkt unserer viszeralchirurgischen Tätigkeit entwickelt. Entsprechend haben wir eine verhältnismässig grosse Anzahl von Operationen bei Nebenschilddrüsenerkrankungen zu verzeichnen.
Seit dem September 1999 werden alle diese Operationen unter intraoperativem Parathormonmonitoring durchgeführt. Zur Qualitätssicherung werden alle Patienten gemäss einem standardisierten prospektiven Protokoll erfasst.
- Hals nach fokussierter Nebenschilddrüsenentfernung
Mehr als zwei Drittel aller unserer Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus werden mit einer fokusierten Operationsmethode operiert. Auf Wunsch des Patienten lassen sich diese Interventionen bei geeigneten Bedingungen auch in Lokalanästhesie durchführen. Zwei verschiedene Techniken werden von uns verwendet:
Videoendoskopische Nebenschildddrüsenentfernung [...]
Bei der videoendoskopischen Nebenschildddrüsenentfernung wird durch einen kleinen Schnitt von 1cm eine Schleuse eingelegt, durch welche eine Videokamera eingeführt wird. Die Operation erfolgt in der Folge unter Sicht am Bildschirm mit Instrumenten, welche über zwei 2mm Schnitte eingeführt werden. Während und nach Entfernung der vergrösserten Drüse wird der Nebenschilddrüsenhormonverlauf kontrolliert.
- Äussere Ansicht
- Innere Ansicht
Fokussierte, offene Nebenschilddrüsenentfernung [...]
Bei der fokussierten, offenen Nebenschilddrüsenentfernung wird über einen geringgradig grösseren, offenen (ohne videoendoskopische Unterstützung) Zugang die kranke Nebenschilddrüse aufgesucht und entfernt. Auch hier kommt selbstverständlich die intraoperative Hormonkontrolle zum Tragen.
Beiden fokussierten Methoden ist gemeinsam, dass nur gerade diejenige kranke Nebenschilddrüse aufgesucht wird, welche in der bildgebenden Vorabklärung lokalisiert wurde. Sollte nach Entfernung dieser einen Drüse der Hormonabfall das notwendige Ausmass nicht erreichen, würde in gleicher Sitzung die Operation im Sinne einer Standardoperation erweitert, um die anderen Drüsen hinsichtlich ihrer Grösse und Beschaffenheit zu beurteilen.
Seltener bedarf es mittlerweile einer vollständigen
Standardoperation [...]
- Zugang zu Standardoperation
Bei dieser Operation werden alle vier Nebenschilddrüsen über einen offenen Zugang mit einem ungefähr 4-5 cm langen Schnitt dargestellt. Auf Grund ihrer Grösse und Beschaffenheit wird beurteilt, welche Drüsen erkrankt sind.
Diese werden entfernt, gewogen und eventuell dem Pathologen zur Untersuchung unter dem Mikroskop übergeben. Fällt das Parathormon nach Entfernung der erkrankten Drüse(n) entsprechend den geforderten Kriterien ab, gehen wir davon aus, dass sämtliches überproduzierende Nebenschilddrüsengewebe entfernt ist und beenden die Operation.
Die Standardoperation wählen wir vor allem dann, wenn nebst der Nebenschilddrüsenerkrankung noch eine zu operierende Erkrankung der Schilddrüse vorliegt, oder die krankhaften Nebenschilddrüsen bei der präoperativen bildgebenden Abklärung nicht lokalisiert werden konnten.
Nebenschilddrüsensprechstunde [...]
Üblicherweise werden uns Patienten mit Nebenschilddrüsenerkrankungen von Hausärzten oder Fachärzten für Endokrinologie zur Beurteilung und Behandlung zugewiesen. Seltener melden sich auch Patienten direkt bei uns, um sich hinsichtlich ihrer Nebenschilddrüsenproblematik von uns beurteilen zu lassen.
In der endokrin-chirurgischen Sprechstunde werden die Patienten zur Krankengeschichte befragt und untersucht. Im Regelfall erfolgt in der gleichen Konsultation eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse sowie eine Blutentnahme zur Überprüfung des Kalziumstoffwechsels. Bei gesicherter Diagnose einer Nebenschilddrüsenfehlfunktion erfolgt gemeinsam mit dem Patienten der Entschluss zur Operation nach vorheriger Aufklärung über die geplante Operationsmethode, die Komplikationsmöglichkeiten sowie die mit dem Spitalaufenthalt verbundenen Umstände.
Um den Patienten einen "Nüchterneintritt" am Operationstag selbst oder einen Eintritt erst am Vorabend der Operation zu ermöglichen, werden sie vorgängig in unserer prästationären Sprechstunde auf die Operation vorbereitet und Narkoseärzten vorgestellt.
Spitalaufenthalt [...]
Ungefähr 2-4 Wochen nach dem Sprechstundentermin oder am Wunschtermin tritt der Patient ins Spital ein. Wie erwähnt kann der Eintritt am Operationstag selber oder am Tag zuvor erfolgen. In ausgewählten Fällen oder auf Wunsch des Patienten wird die Operation in örtlicher Betäubung durchgeführt. In den meisten Fällen wird in Allgemeinnarkose operiert.
In der Regel erfolgt die Spitalentlassung unabhängig vom gewählten Operationsverfahren am ersten Tag nach der Operation.
Regelhaft werden die von uns operierten Patienten sechs Wochen und sechs Monate nach einer Nebenschilddrüsenoperation in unserer eigenen endokrin-chirurgischen Sprechstunde nachkontrolliert, um den Therapieerfolg nachhaltig zu überprüfen (Qualitätskontrolle) und um für die Hausärzte die weiteren Behandlungsprinzipien festzulegen. Ausnahmsweise werden diese Kontrollen auch an zuweisende Fachärzte für Endokrinologie delegiert. In diesem Fall werden uns Kopien der Laboruntersuchungen zu unserer Qualitätskontrolle von diesen Ärzten zugesandt.
Nebenschilddruese.pdf
