Stuhlinkontinenz.pdfWelche Therapiemöglichkeiten gibt es?
Die Therapie der Stuhlinkontinenz richtet sich nach der zu Grunde liegenden Ursache und muss an die Patienten individuell angepasst werden. Folgende Hauptgruppen der Therapie stehen zur Verfügung:
Konservative Therapie
Die meisten Patienten und Patientinnen mit leichter Stuhlinkontinenz können durch eine einfache Veränderung der Essgewohnheiten schon eine Verringerung der Beschwerden erzielen. Folgende Nahrungsmittel haben durch das verlangsamte Passieren der Darmschlingen einen günstigen Einfluss auf die Kontinenz: Bananen, Apfelkompott, gekochter Reis, Kartoffeln und Joghurt.
Umgekehrt können Nahrungsmittelunverträglichkeiten zum Auftreten der Stuhlinkontinenz führen (zum Beispiel Laktose-Intoleranz). Im Dickdarm stimuliert Koffein die Darmbewegung und führt zu beschleunigter Stuhlentleerung und verstärkt die Inkontinenzsymptome.
Folgende Nahrungsmittel können eine Stuhlinkontinenz provozieren:
- Pflaumen und Feigen
- Erbsen
- Broccoli
- alle Kohlarten
- grünblättriges Gemüse
Die Effekte sind jedoch individuell verschieden und die Patienten kennen meist ihre Empfindlichkeiten gegenüber gewissen Nahrungsmitteln.
Die geläufigste diätische Modifikation ist eine faserreiche Kost, welche das Volumen und die Konsistenz des Stuhles verbessern und so die Kontinenz fördern soll. Nahrungsfasern sind in Vollkorngetreide und deren Produkte enthalten (zum Beispiel Brot, Teigwaren, Kleieflocken und Mehl), Hülsenfrüchte (zum Beispiel Linsen, weisse Bohnen), Gemüse, Salat, Früchte (Trockenfrüchte), Nüsse und Samen.
Es gibt 2 Typen von Medikamenten, welche die Darmpassage verlangsamen:
- Loperamid (z.B. Imodium) hemmt die Schleimproduktion und die Darmtätigkeit. Zusätzlich wirkt Loperamid über eine Verbesserung der Schliessmuskelkraft auch günstig auf die Inkontinenz.
- Codein ist ein potentes Anti-Durchfallmittel, das durch die Verminderung der Darmtätigkeit die Dauer der Darmpassage erhöht. Leider schränken die zahlreichen Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Abhängigkeit, Erbrechen und Bauchkrämpfe seinen Einsatz ein.
Physikalische Therapie
Regelmässige Stuhlentleerungen mit Hilfe abführender Zäpfchen oder kleinen Einläufen können die Situation bezüglich Inkontinenz bei Patienten und Patientinnen mit verminderter Enddarmfunktion verbessern.
Durch regelmässiges Training des Beckenbodens, anfangs unter Anleitung, später mit Hilfe von Biofeedback-Messgeräten, kann die Fähigkeit, Stuhl zu halten, gezielt gefördert werden. Diese Form der Therapie wird auch mit Erfolg als Begleitmassnahme zum chirurgischen Eingriff (Schliessmuskelrekonstruktion) eingesetzt. Etwa 2/3 der Patienten profitieren von Biofeedback und Beckenbodengymnastik im Hinblick auf ihre Inkontinenz.
Chirurgische Therapien
Die Schliessmuskelnaht (Sphinkterrepair) hat die Wiederherstellung des verletzten Schliessmuskelringes (Sphinkter ani internus und externus) zum Ziel. Die häufigste Ursache für das Reissen des Schliessmuskels sind geburtshilfliche Unfälle bei schwierigen Geburten. Ausserdem kommen Schliessmuskelverletzungen nach operativen Eingriffen im Enddarmbereich vor (bei Hämorrhoidenoperation, Eingriffe bei perianalen Fisteln und Abszessen) sowie bei analen Traumata (z.B. Pfählungsverletzungen).
Über einen kleinen Schnitt am Damm werden in Allgemeinnarkose oder rückenmarksnaher Anästhesie die Enden des durchtrennten Schliessmuskels gesucht und freipräpariert. Danach werden sie überlappend miteinander vernäht.
- Der Schliessmuskel wird überlappend zusammengenäht.
Bei fehlenden Schliessmuskeln oder bei sehr grossen Defekten kommen Schliessmuskelersatzverfahren zum Einsatz. Dabei gibt es heute grundsätzlich zwei verschiedene Verfahren:
- 1. Ersatz durch einen eigenen Muskel, in der Regel ein Oberschenkelmuskel (Musculus gracilis) mit einem Neurostimulator (dynamische Gracilisplatik).
- 2. Das Einsetzen eines künstlichen Schliessmuskels mit Steuerungssystem (Artificial Sphincter).
Bei der dynamischen Gracilisplastik wird operativ ein Sphinkterersatz geschaffen, und zwar mit Hilfe des Gracilismuskels, der als neuer Schliessmuskel um den After geschlungen wird.
Anschliessend wird der Neurostimulator mit dem Muskel via Elektroden verbunden und unter der Bauchdecke implantiert. Durch die Stimulation wird ein andauernder Verschluss des Enddarmes möglich. Der Stimulator kann von den Patienten und Patientinnen selbst mittels Fernbedienung zur Stuhlentleerung ausgeschaltet werden. Einmal erfolgreich implantiert, funktioniert das System meist ohne Probleme für etwa 10 Jahre, danach muss der Stimulator ersetzt werden.
- Ein Oberschenkelmuskel (M. gracilis) wird freipräpariert
- und in Schlingenform um den After gelegt.
- Anschliessend werden zwei Elektroden in den Muskel eingesetzt und mit einem Neurostimulator in der Bauchdecke verbunden.
Der künstliche Schliessmuskel (Artificial Sphinkter) ist eine implantierbare Prothese aus Silikon und besteht aus 3 Elementen: eine Schliessmuskelmanschette, eine Pumpe und ein Druckregulationsballon. Die Schliessmuskelmanschette wird um den Enddarm gelegt, die Pumpe beim Mann in der Hodentasche, bei der Frau in der grossen Schamlippe und der Ballon wird unter die Haut im Unterbauch platziert. Durch Betätigung der Pumpe fliesst die Flüssigkeit der Manschette ab und die Patienten können den Enddarm entleeren. Die Flüssigkeit, die sich während der Stuhlentleerung im Ballon befindet, fliesst langsam wieder in die Manschette zurück und verschliesst den Enddarm wieder. Ist das System einmal erfolgreich implantiert, sind keine Folgeoperationen nötig.
- Situation beim Mann
- Situation beim Frau
Diese neue vielversprechende Therapiemöglichkeit bietet sich für Patienten und Patientinnen mit schwachem, aber weitgehend intaktem Schliessmuskel oder mit gestörtem Enddarmempfinden (rektale Sensibilität) an.
Es handelt sich um ein minimal-invasives Verfahren, das zunächst bei einer Teststimulation erprobt wird. Dabei wird ambulant in örtlicher Betäubung eine Nadel durch das Kreuzbein zu dem Nerv, der den Beckenboden versorgt, eingebracht. Über diese Nadel kann der Nerv stimuliert werden und bei günstiger Lage, d.h. bei einer Kontraktion des Beckenbodens, kann eine Elektrode durch die Nadel eingeführt werden. Diese Elektrode wird dann mit einem externen Stimulationsgerät verbunden.
Nun wird der Beckenboden durch dieses Stimulationsgerät während 24 Stunden chronisch stimuliert, ohne dass der Patient etwas davon bemerkt. Zu Hause in gewohnter Umgebung kann nun die Wirkung dieser Stimulation überprüft werden.
Tritt eine Reduktion der Inkontinenzsymptome von über 50% auf, wird der externe Stimulator durch einen implantierbaren Neurostimulator (ähnlich einem Herzschrittmacher) ersetzt, der im Gesässbereich unter die Haut implaniert wird. Dieser übernimmt dann die Funktion der chronischen Stimulation. Der Patient kann mit einer Fernbedienung die Stimulationsstärke beeinflussen.
Ein Ausschalten für eine Stuhlentleerung (Defäkation) ist in der Regel nicht nötig. Die Dauerstimulation der Nerven führt einerseits zu einer verbesserten Empfindlichkeit des Enddarmes (rektale Sensibilität) auf ankommenden Stuhl und andererseits zu einer verbesserten Schliessmuskelfunktion. Häufig wirkt sich die Stimulation des Beckenbodens auch auf gleichzeitig bestehende Drang-Urininkontinenz günstig aus.
- Einlage einer Elektrode durch eine Öffnung (Foramen) im Steissbein (Sacrum) an den Nerven (Spinalnerv 3 oder 4)
- Test-Stimulation mit einem Screener während 2 bis 3 Wochen
- Implantation eines Neurostimulators unter die Gesässhaut
Ebenfalls eine relativ neue und vielversprechende Therapiemöglichkeit bei milderen Inkontinenzformen ist die Injektion von Silikonpolster in den Schliessmuskelapparat (Sphinkter ani internus und externus). Dadurch werden Defekte erfolgt eine Verbesserung des Verschlusses.
In der Regel wird an 3 verschiedenen Stellen um den Analkanal herum die Silikonlösung injiziert. Dies geschieht ambulant und in Lokalanästhesie, mithilfe einer feinen Nadel, deren Spitze zwischen dem inneren und äusseren Schliessmuskel (Sphinkter ani internus und externus) positioniert wird. Die Kontrolle der Applikation geschieht mittels Ultraschallgerät.
- Einspritzen von Silikon zwischen den inneren und äusseren Schliessmuskel
- unter Ultraschallkontrolle
Die Stuhlinkontinenz ist eine schwerwiegende Behinderung, vor allem in Bezug auf die Lebensqualität. Wenn die konventionell-chirurgischen Therapien versagen oder unmöglich sind, dann bietet sich als letzte Alternative die Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Stomas) an. Das Tragen eines Beutel mit dem das kontrollierte Entleeren des Systems kann für den Patienten eine deutliche Verbesserung seiner misslichen Lage darstellen. Neue Systeme mit Platten und Beutel haben den künstlichen Darmausgang sicherer und patientenfreundlicher gemacht. Durch regelmässiges Auswaschen des Stomas (Irrigation) kann zusätzlich das Tragen des Beutels zeitlich eingeschränkt werden. Ein gut funktionierendes Stoma ist klar einer invalidisierenden Stuhlinkontinenz vorzuziehen.
Nachbehandlung
Stuhlregulation während 6 Wochen mit Quellmittel (Metamucil). Regelmässige Wundreinigung und -kontrollen.
Stuhlregulation während 6 Wochen mit Metamucil. Regelmässige Wundreinigung und -kontrollen. Beginn mit dem Muskeltraining nach 6 Wochen. Volle Kontinenz wird etwa nach 3 Monaten erreicht.
Stuhlregulation während 6 Wochen mit Metamucil. Engmaschige Wundreinigung und -kontrollen. Inbetriebnahme des künstlichen Schliessmuskels nach vollständiger Wundheilung (ca. nach 4 Wochen).
Während der Testphase ist eine wöchentliche Kontrolle der Stimulationsparameter unabdingbar. Die Wunde muss 2 bis 3 mal täglich kontrolliert werden. Nach Implantation des Neurostimulators ist eine spezielle Nachsorge nötig, die Stimulationsparameter und der Therapieeffekt werden 6-monatlich kontrolliert.